Morcelacja

Obecnie coraz mniej operacji ginekologicznych musi być wykonywanych na drodze laparotomii, czyli z rozległym nacięciem ściany jamy brzusznej. W literaturze naukowej zostało już dobrze udokumentowane, że zastosowanie podczas operacji ginekologicznych technik minimalnie inwazyjnych, jak laparoskopia jest wykonalne, powoduje mniejszą utratę krwi podczas zabiegu i mniej powikłań okołooperacyjnych, a także pozwala na znaczne skrócenie czasu pobytu w szpitalu i rekonwalescencji po zabiegu. Uważa się również, że operacje laparoskopowe prowadzą w mniejszym stopniu do powstania zrostów wewnątrzotrzewnowych. W sumie techniki minimalnie inwazyjne zapewniają Pacjentkom szybszy powrót do zdrowia i wyższy komfort życia.

Przeszkodę w wykorzystaniu małoinwazyjnego dostępu operacyjnego mogą stanowić duże wymiary usuwanej macicy lub mięśniaka. Techniką umożliwiającą usunięcie chorego narządu w trakcie laparoskopowych histerektomii lub miomektomii bez rozcinania brzucha jest morcelacja elektromechaniczna.

Morcelacja to inaczej rozfragmentowanie narządu lub jego fragmentu, celem wydobycia chorej tkanki z jamy brzusznej metodą minimalnie inwazyjną. Morcelacja umożliwia usunięcie macicy lub wyłuszczenie mięśniaka bez rozcięcia brzucha. Morcelator laparoskopowy został po raz pierwszy zarejestrowany przez FDA w USA w 1995 roku.

Rozfragmentowanie tkanek (macicy lub mięśniaków) jest obecnie powszechnie przyjętym i rutynowo stosowanym na świecie sposobem postępowania w łagodnych schorzeniach narządu rodnego. W operacjach onkologicznych morcelacji nie stosuje się, ze względu na ryzyko rozsiewu choroby nowotworowej w trakcie rozdrabniania usuwanego narządu.

W przypadku guzów macicy ogromna większość to guzy łagodne, tak zwane mięśniaki gładko-komórkowe. Bardzo rzadko w macicy występują guzy złośliwe – mięsaki. Stanowią one tylko 3-6% wszystkich nowotworów złośliwych macicy, ale odpowiadają za 1/3 zgonów z powodu złośliwych nowotworów tego narządu: rosną szybko i wcześnie dają przerzuty drogą krwionośną. Rokowanie u chorych z mięsakami macicy jest złe, a Pacjentki, u których wykonano morcelację złośliwego guza mają dodatkowo gorsze rokowanie odnośnie nawrotu choroby nowotworowej oraz czasu przeżycia.

Mięsak tkanek miękkich, występujący u dorosłych niezależnie od lokalizacji, w tym również mięsak macicy, wymaga dokładnego i całkowitego wycięcia, co jednak nie zawsze przekłada się na wyleczenie, a morcelacja nowotworu złośliwego dodatkowo nasila ryzyko rozsiewu choroby.

Kwalifikując Pacjentkę do operacji z zastosowaniem techniki morcelacji bierze się pod uwagę takie czynniki ryzyka wystąpienia złośliwego nowotworu macicy, jak wiek, nieprawidłowe krwawienia, powiększanie się guza u kobiet po menopauzie, jego ukrwienie oceniane w USG, czy dziedziczne zespoły nowotworowe. Przy zdiagnozowanych przedoperacyjnie zmianach złośliwych narządu rodnego, lub też przy silnym podejrzeniu istnienia zmiany złośliwej, rezygnuje się z technik operacyjnych wykorzystujących morcelację tkanek i wykorzystuje inne, bardziej inwazyjne ale ograniczające ryzyko rozsiewu choroby nowotworowej metody.

Pomimo przeprowadzenia obszernej diagnostyki przedoperacyjnej, nie ma badań pozwalających w sposób 100%-owy wykryć guzy złośliwe i zakwalifikować je do operacji całkowitego usunięcia narządu rodnego drogą laparotomii. Jednak ryzyko nieprzewidzianego wykrycia mięsaka podczas operacji wykonywanej z powodu przypuszczalnie niezłośliwego mięśniaka macicy jest w rzeczywistości bardzo małe, gdyż wynosi poniżej 0,3% i w zależności od publikacji zawiera się w przedziale pomiędzy 1:400 a 1:7200. Oznacza to, że niektórzy lekarze operujący mięśniaki nigdy w swojej pracy zawodowej nie spotkają się z tym rozpoznaniem.

W styczniu 2017 roku ukazała się publikacja naukowa zawierająca stanowisko European Society of Gynecological Oncology oraz aktualnie obowiązujące zalecenia tej organizacji dotyczące morcelacji. Pdf tego artykułu można pobrać tu.

Ponadto w styczniu 2016 roku opublikowano w Bayerisches Ärzteblatt pracę opisującą analizę zagadnienia hysterektomii. Oryginalny artykuł można pobrać w formacie pdf, a jego tłumaczenie na język polski znajduje się poniżej:

S3-Wytyczne dotyczące histerektomii - wskazania i metodyka

Histerektomia jest zaliczana do najczęstszych zabiegów operacyjnych w ginekologii. Dane oparte na zdiagnozowanych przypadkach (Diagnosis Related Groups – DRG), wykazują lekką tendencję spadkową (rok 2012: ok. 103.000 zabiegów dotyczących łagodnych przypadków) [1, 2]. Ze względu na wzrost możliwości dokonywania zabiegów o minimalnej inwazyjności jak również zabiegów przy pomocy metod zachowawczych trudno jest ocenić, w jakim stopniu nastąpiło przeniesienie operacji do sektora ambulatoryjnego oraz czy alternatywne, konserwatywne metody mają wpływ na spadek liczby operacji.

Celem obecnych wytyczych (S3) z 2015 roku „Wskazania i metodyka histerektomii w przypadku łagodnych zachorowań“ jest przekazanie wiedzy, zmierzające do zindywidualizowanego zapoznania każdej pacjentki z różnymi schorzeniami macicy: zachowawcze (zachowujące macicę) i różnorodne metody leczenia operacyjnego z zastosowaniem histerektomii [1].

Historia histerektomii

Historia histerektomii sięga 5 wieku przed naszą erą [1]. Jednak aż do czasów nowożytnych dokonywane próby były bezskuteczne i prowadziły do śmierci większości pacjentek. W roku 1853 Walter Burnham dokonał w USA pierwszej udanej histerektomii [3]. Jeszcze na początku 20 wieku śmiertelność związana z histerektomią wynosiła ok. 70%. Wraz z zastosowaniem nowoczesnych metod anestezjologicznych, aseptyki i wprowadzeniem antybiotyków śmiertelność spadła w szybkim tempie [3]. Do początku lat 90 dwudziestego wieku były stosowane dwie metody operacyjne: histerektomia pochwowa i brzuszna.

Aby obniżyć zachorowalność pooperacyjną Kurt Semm z Kilonii skierował się ku laparoskopii, przechodząc od laparoskopii diagnostycznej do operacyjnej. W 1980 roku przeprowadził pierwszą na świecie udaną laparoskopową operację wycięcia wyrostka robaczkowego [4]. W 1981 roku prezes Niemieckiego Towarzystwa Chirurgicznego w piśmie skierowanym do Niemieckiego Towarzystwa Ginekologiczno-Położniczego zażądał odebrania Kurtowi Semmowi prawa wykonywania zawodu. Naukowa publikacja dotycząca laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego zamieszczona w American Journal of Obstetrics and Gynecology została odrzucona z uzasadnieniem, że technika ta jest nieetyczna. Dziś, 35 lat później, laparoskopia zagościła na stałe zarówno w chirurgii jak i w ginekologii.

Na polu histerektomii metoda laparoskopowa może być alternatywą dla histerektomii brzusznej i uzupełnieniem histerektomii pochwowej. Stosowane dziś techniki zawdzięczamy Harry'emu Reichowi i Jacquesowi Donnezowi. W 1988 roku Reich przeprowadził pierwszy całościowy zabieg histerektomii laparoskopowej. Donnez opisał w roku 1993 histerektomię nadszyjkową, w postaci stosowanej do dziś 1, 5].

Występowanie

Po cięciu cesarskim histerektomia jest najczęstszym zabiegiem przeprowadzanym w warunkach szpitalnych w klinikach ginekologicznych. Wskaźnik histerektomii kształtuje się w Niemczech na poziomie 2,12 do 3,62 na 1000 osób rocznie (w USA: 5,4 na 1000 osób), wykazując znaczne różnice regionalne. Dokładna liczba zabiegów jest trudna do zweryfikowania. Miarodajne dane pochodzą z sektora szpitalnego, zaś dane o zabiegach przeprowadzanych w warunkach ambulatoryjnych nie zostały uwzględnione. W 2012 roku przeprowadzono w warunkach szpitalnych ok. 103.000 histerektomii w przypadku schorzeń łagodnych [1, 2].

Istnieją cztery drogi dostępu: brzuszna, pochwowa, pochwowa z wykorzystaniem laparoskopii oraz laparoskopowa, gdzie jednak istnieje różnica pomiędzy histerektomią całkowitą (z szyjką macicy) a histerektomią nadszyjkową. W 2010 roku 59,9% histerektomii w Niemczech przeprowadzono drogą pochwową (VH) lub pochwową z wykorzystaniem laparoskopii (LAVH). Procentowy udział histerektomii brzusznych wynosił 15,7%, natomiast w innych krajach był wyraźnie wyższy jak np. w Austrii 29,6% czy w USA 64%. Ogólnie w kręgach naukowych i zawodowych panuje zgodna opinia, że należy dążyć do zmniejszenia liczby histerektomii brzusznych [1].

Pomimo licznych dostępnych alternatywnych konserwatywnych metod leczenia, mięśniaki stanowią główne wskazanie do przeprowadzenia histerektomii. Liczba histerektomii brzusznych zmniejszyła się wraz z coraz szerszym rozpowszechnianiem się metod laparoskopowych (wykresy 1 i 2) [6]. Należy krytycznie spojrzeć na spadek operacji pochwowych, które w obliczu danych dotyczących zachorowalności, komplikacji i czasu trwania operacji nadal stanowią złoty standard [1].

Wykres 1: Liczba histerektomii nadszyjkowych (sHE) zależnie od drogi dostępu w przypadku mięśniaków macicy w Niemczech (2005 do 2012). Źródło: Specjalna analiza statystyki przypadków szpitalnych (DRG) za lata 2005 do 2012 i2014, Federalny Urząd Statystyczny

Wykres 2: Liczba histerektomii całkowitych w Niemczech zależnie od drogi dostępu w przypadku mięśniaków macicy (2005 do 2012). Źródło: Specjalna analiza statystyki przypadków szpitalnych (DRG) za lata 2005 do 2012 i 2014, Federalny Urząd Statystyczny

Wskazania i działania alternatywne

Najczęstszymi wskazaniami do przeprowadzenia histerektomii w przypadkach łagodnych są: mięśniaki macicy (60,7%), obniżenie narządów miednicy mniejszej (27,9%), zaburzenia krwawienia (25,2%), adenomioza i endometrioza (15,1%), a także hiperplazja i/lub atypie błony śluzowej lub szyjki macicy (2,9%). Ze względu na wielokrotny wybór osiągnięta suma wynosi 131,8%. Jest trudną rzeczą potraktować pojedyncze schorzenia jako wskazania do histerektomii [1]. Różne przyczyny mogą wywoływać identyczne lub podobne objawy (np. zaburzenia krwawienia przy adenomiozie i mięśniakach macicy) i często występują w połączeniu. Prowadzi to do tego, że eksperci mają różne opinie odnośnie wskazań w poszczególnych przypadkach, a ich wskazania są uwarunkowane osobistym doświadczeniem, umiejętnościami w operowaniu oraz wiedzą i zaufaniem do zachowawczych sposobów leczenia. Centralnym punktem informacji przekazywanej pacjentkom powinno być otwarte wyjaśnienie operacyjnych i zachowawczych możliwości leczenia, z opisem ryzyka oraz wad i zalet, zmierzające następnie do znalezienia wraz z pacjentką najlepszej, indywidualnej metody leczenia [1].

Mięśniaki - zagrożenie mięsakami

W połączeniu z zaburzeniami krwawienia mięśniaki stanowią ok. 75% wskazań do histerektomii. Istnieją różne metody zachowawczego leczenia mięśniaków macicy: metody operacyjne (wyłuszczanie mięśniaka), leczenie farmakologiczne (analogi GnRH, selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), ostan ulipristalu) oraz metody radiologiczne, takie jak embolizacja tętnic macicznych (UAE) lub zastosowanie intensywnych skoncentrowanych ultradźwięków (HIFU).

Chociaż wraz z przyrostem wielkości i liczby mięśniaków narastają zaburzenia krwawienia i uczucie ucisku, nie istnieje wartość graniczna, przy której należy podjąć decyzję, czy stosować leczenie zachowawcze czy też zabieg operacyjny. Wraz ze zwiększającą się masą macicy wzrasta też współczynnik powikłań w przypadku stosowania metody operacyjnej. Coraz częściej kobiety życzą sobie zachowania organu jakim jest macica w przekonaniu, że tym samym zostanie zachowana spójność miednicy i uniknie się możliwych powikłań pooperacyjnych [1].

W przypadku mięśniaków macicy do rozpoznań różnicowych zaliczane są mięsaki. Żadne z badań przedoperacyjnych – zarówno obrazowanie, jak i badania laboratoryjne – nie są w stanie wykazać różnicy pomiędzy mięśniakiem a mięsakiem. Mniej niż 0,5% "szybko rosnących mięśniaków" to mięsaki, tak że prędkość wzrastania zmiany nie stanowi kryterium przedoperacyjnego. Stanowi to problem wobec faktu, że przy leczeniu operacyjnym o minimalnej inwazyjności duże mięśniaki są rozkawałkowywane w jamie brzusznej. Amerykańska organizacja Food and Drug Administration (FDA) na podstawie szeroko komentowanego w mediach przypadku w dniu 17 kwietnia 2014 roku ostrzegała w tymczasowej opinii przed stosowaniem elektrycznych rozdrabniaczy tkanki (morcelatorów) [7], by w końcu w ostrym stanowisku z dnia 24 listopada 2014 roku określić ich stosowanie u kobiet w wieku okołomenopauzalnym jako przeciwwskazane oraz stanowczo odradzić ich stosowanie "większej części pozostałych kobiet" [8].

Obok wielkich amerykańskich stowarzyszeń branżowych (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide – AAGL, Society of Gynecologic Oncology – SGO) także European Society of Gynecolocigal Endoscopy (ESGE) i Niemieckie Towarzystwo Ginekologiczno-Położnicze (DGGG) opublikowały swoje stanowiska [6]. Brak badań na temat przypadkowaego rozkawałkowania (morcelacji) mięsaków [6]. Częstotliwość natknięcia się na mięsaka podczas histerektomii lub wyłuszczania mięśniaka może być oceniana tylko na podstawie literatury i kształtuje się na poziomie pomiędzy 1/350 (FDA) [7] i 1/7.400 (ESGE) [9].

Tabela: Szacowane częstotliwości natknięcia się na mięsaka podczas operacji związanej z podejrzeniem mięśniaka [6-14].

Ocena aktualnego piśmiennictwa [6] nie daje ostatecznie możliwości dokładnego oszacowania ryzyka przypadkowego napotkania mięsaka macicy podczas nacięcia macicy z zastosowaniem morcelacji lub bez morcelacji. Niewyjaśniony pozostaje również fakt, jak się mają korzyści ze stosowania zabiegu o minimalnej inwazyjności do ryzyka prognozowanego pogorszenia się stanu zdrowia w wyniku morcelacji. Należy zauważyć, że mięsaki same w sobie posiadają niekorzystne rokowanie oraz że ryzyko związane z operacją łącznie ze wskaźnikiem śmiertelności jest wyraźnie wyższe w przypadku laparotomii, niż w przypadku laparoskopii. AAGL jako największe towarzystwo laparoskopowe gromadzące ponad 8000 członków na całym świecie wyliczyło, w przypadku przestawienia wszystkich histerektomii laparoskopowych na zabiegi otwarte, podwyższoną śmiertelność 17 kobiet rocznie w USA i wkalkulowało możliwe prognozy pogorszenia dla 35% wszystkich przypadkowo rozdrobnionych mięsaków. Prowadzone są dyskusje, czy nie zwiększyć pewności zabiegu np. poprzez " morcelację w worku" [14].

Towarzystwo DGGG opowiada się przeciwko zaprzestaniu używania morcelatorów i zaleca dokładne omawianie podczas rozmowy informacyjnej przed zaplanowanym użyciu morcelatorów zalet i wad rozdrabniania, jak również zabiegów alternatywnych:
  • uszkodzenie narządów sąsiednich miejsca operacji, naczyń lub nerwów
  • zawleczenie łagodnej tkanki w jamie brzusznej i w miednicy
  • zawleczenie ewentualnej nowotworowej tkanki w w jamie brzusznej i w miednicy i związane z tym ewentualne pogorszenie rokowania
  • pogorszenie oceny histopatologicznej z powodu zanieczyszczenia preparatu fragmentami tkanki (pominięcie rozpoznania, odpowiednie stadium)
  • niejasność co do prawidłowego leczenia (wtórna operacja, kontynuacja leczenia) [6].

Dodatkowym problemem jest fakt, że zachowawcze, pozostawiające narządy zabiegi lecznicze i ryzyko mięsaków nie są przedmiotem dyskusji, a dziwnym trafem są wyraźnie zalecane przez FDA. Zważywszy na to, niezrozumiałym wydaje się, że wydłużenie czasu do ostatecznego rozpoznania, czy to przy leczeniu radiologicznym czy farmakologicznym, w znacznym stopniu może prowadzić do rozwoju choroby, a tym samym z dużym prawdopodobieństwem pogorszyć rokowanie indywidualne.

Nieprawidłowe krwawienia z macicy

Przy nieprawidłowych krwawieniach z macicy obok zabiegów operacyjnych (ablacja i resekcja błony śluzowej macicy, histerektomia) do dyspozycji pozostają, przy wykluczeniu patologii ogniskowych, zachowawcze zabiegi lecznicze [1, 15].

Najefektywniejszą metodą leczenia jest histerektomia. W porównaniu do usunięcia endometrium ma podwyższone wskaźniki krótkotrwałych powikłań pooperacyjnych w postaci gorączki, posocznicy lub krwiaka szczytu pochwy. Po usunięciu endometrium jedynym znaczącą powikłaniem jest nadmiar płynu w jamie otrzewnowej. Ma ona długoterminowy wskaźnik powodzenia na poziomie od 70 do 80% i wskaźniki związane z ponowną interwencją od 11 do 36% w przedziale czasowym od jednego roku do pięciu lat. Zarówno po przeprowadzeniu histerektomii, jak i usunięciu endometrium poziomy zadowolenia są wysokie, przy czym potwierdzone pomiary jakości życia (SF-36) przemawiają na korzyść histerektomii [16, 17, 18].

W ramach leczenia farmakologicznego wykorzystuje się leczenie hormonalne i niehormonalne. Przeciwzapalne leki niezawierające steroidów (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) poprzez redukcję poziomu prostaglandyn wykazują mniej pozytywny wpływ na intensywność krwawienia i zaburzeń miesiączkowania [19]. Lepsze działanie ma kwas traneksamowy, który ze względu na niebezpieczeństwo zakrzepicy nie jest zalecany do długotrwałego stosowania [20]. Zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych (OK) może wywołać obniżenie intensywności krwawienia. W cyklu długoterminowym (bez przerw/bez krwawień) lub przy długotrwałym przyjmowaniu off-label doustne środki antykoncepcyjne podobnie jak i gestageny mogą być zażywane w przypadku obfitych miesiączek. Należy zwracać uwagę na ryzyka i działania uboczne oraz na ograniczone skutki długoterminowe [21, 22]. Lepsze efekty przy jednocześnie wyraźnie wyższej zgodności daje miejscowa dawka gestagenów w postaci spirali hormonalnej. Od 1999 roku dopuszczalne jest stosowanie systemu Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-IUS) przy leczeniu obfitych miesiączek ze wskaźnikiem skuteczności od 70 do 80%, przy dodatkowym dodatnim oddziaływaniu na bóle podbrzusza oraz przy histerektomii [23, 24, 25].

Wprowadzenie do jamy brzusznej pętli laparoskopowej. Ilustracja 1: Histerektomia laparoskopowa przy użyciu manipulatora u pacjentki w wieku 42 lat. Powiększona macica z adenomiozą (masa macicy 156 g).
Wprowadzenie do jamy brzusznej pętli laparoskopowej. Ilustracja 2: Koagulacja i oddzielanie prawego jajowodu i więzadła obłego.




Gruczolistość/adenomioza

Klinicznymi objawami adenomiozy czyli gruczolistości mięśnia macicznego są zaburzenia miesiączkowania i obfite miesiączki. Stwierdzenie podczas badania klinicznego wrażliwej na ucisk i powiększonej macicy potwierdza rozpoznanie. W badaniu ultrasonograficznym charakterystycznymi oznakami są nieregularny mięsień macicy z ewentualnymi naroślami pęcherzykowatymi oraz rozbieżność w grubości przedniej i tylnej ściany macicy, a także zagęszczona strefa pośrednia w badaniu rezonansem magnetycznym. Histologiczne można potwierdzić lub wykluczyć adenomiozę wykonując histerektomię, która, w przypadku braku dalszego planowania rodziny, intensywnych objawów bólu bądź nieskuteczności innych metod leczenia jak np. gestageny lub doustne środki antykoncepcyjne w cyklu długoterminowym, jest uważana za metoda z wyboru. Pacjentki w wieku rozrodczym (<40 rok życia, bez dzieci) należy informować również o metodach zachowawczych. Zarówno doustne środki antykoncepcyjne w cyklu długoterminowym, (off-label!) jak też gestageny (np. Dienogest) są zalecane przy leczeniu bólów i regulacji krwawienia. Najobszerniejsze dane są dostępne dla leczenia przy pomocy LNG-IUS, ze wskaźnikiem powodzenia ok. 70% [1, 26].

Cytologiczne podejrzenie płaskokomórkowego stanu przedrakowego

Zarówno w przypadku raka szyjki macicy, jak i w jego fazie wstępnej neoplazji szyjkowej śródnabłonkowej (CIN) jako czynnik etiologiczny zidentyfikowano niosące wysokie ryzyko formy wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Na podstawie wysokich wskaźników samowyleczenia CIN 1 i niskich wskaźników postępu (13 procent na przestrzeni dwóch lat do CIN 2/3) nie można zaakceptować histerektomii jako wiodącej metody leczenia CIN 1 [1, 27-30]. Występowanie CIN o wyższym stopniu (CIN 2/3) wynosi 1,5 na 1000 kobiet [31]. Leczenie polega na stosowaniu operacji ablacyjnej. Przy niecałkowietym wycięciu zmiany lub przy nawrocie choroby można zastosować ponowne częściowe wycięcie lub – szczególnie w przypadku postmenopauzy – histerektomię. Można zastąpić ostatni z wymienionych zabiegów, jeżeli takie jest wyraźne życzenie pacjentki. Ponowny pozytywny wynik testu na HPV w związku z badaniem kontrolnym nie usprawiedliwia ponownego leczenia chirurgicznego [1, 32].

Wypadnięcie macicy

Przy wypadnięciu macicy względnie ścianek pochwy była tradycyjnie wykonywana także histerektomia. Nie jest to jednak leczenie przyczynowe wypadania narządu rodnego. Brak jest dowodów statystycznych potwierdzających fakt, że przeprowadzana rutynowo histerektomia ma wpływ na ryzyko nawrotu wypadania [1, 33, 34]. Wraz z życzeniem wielu kobiet dotyczącym zachowania narządów rozrodczych nastąpił przewrót w myśleniu, potwierdzany przez podwyższony współczynnik erozji ścian pochwy spowodowanych stosowaniem implantów z polipropylenu (tzw. siatki MESH) po histerektomii [1, 35, 36]. Nieliczne są badania porównawcze dotyczące dotyczące umocowania pochwy przy usunięciu/bez usunięcia macicy. Większość nie została zrandomizowana lub wykonano je na małej liczbie przypadków. Pozostawienie macicy wiąże się z szybszą rekonwalescencją, wykazuje jednak wyższe wskaźniki powtórnej interwencji chirurgicznej [1, 37-41].

Także w przypadku brzusznej lub laparoskopowej operacji naprawczej obniżenia narządów miednicy mniejszej mało jest danych dotyczących zachowania macicy. Nieliczne, częściowo retrospektywne badania wskazują na krótszy czas trwania operacji, mniejszą utratę krwi i krótszy czas pobytu w szpitalu przy zastosowaniu operacji bez usuwania macicy. Opisane wyżej ostateczne efekty są podobne [42, 43, 44]. Z operacyjnego punktu widzenia mocowanie zawieszające w obrębie szyjki macicy przy zachowaniu macicy jest stabilniejsze, niż przy (cieńszym) sklepieniu pochwy.

Nietrzymanie moczu a histerektomia

Histerektomia nie jest operacją przeprowadzaną w związku z nietrzymaniem moczu. Subiektywnie kobiety informują częściej o nietrzymaniu moczu po histerektomii, co jednak nie zostało potwierdzone badaniami urodynamicznymi. Wydaje się, że bardzo duża macica mięsniakowata może poprzez nacisk na pęcherz moczowy prowadzić do nadczynności pęcherza lub do parć naglących. Brak odpowiednich badań w tym zakresie [1, 45].
Wprowadzenie do jamy brzusznej pętli laparoskopowej. Ilustracja 3: Koagulacja i odpreparowanie lewej tętnicy macicznej.

Wprowadzenie do jamy brzusznej pętli laparoskopowej. Ilustracja 4: Odcięcie macicy od pochwy (widoczny manipulator maciczny Hohla w kolorze białym – firma Storz, Tuttlingen, Niemcy).

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne

Z chwilą wejścia w życie ustawy o prawach pacjenta w dniu 26 lutego 2013 roku prawa i obowiązki zostały utrwalone w praktyce lekarskiej [46]. Oznacza to między innymi wyczerpujące informowanie o proponowanej metodzie leczenia, o zagrożeniach i działaniach ubocznych, o możliwości nawrotu choroby, a przede wszystkim o leczeniu alternatywnym. Termin przekazywania informacji o zabiegach operacyjnych zależy od pilności zabiegu. Pacjentka powinna mieć wystarczającą ilość czasu na zastanowienie się. W praktyce sprawdziła się standardowa ankieta informacyjna, w której udokumentowanie treści rozmowy jest ważniejsze niż podpis pacjentki. Z podpisu można zrezygnować, jeżeli lekarz na podstawie odpowiedniej dokumentacji jest w stanie uzasadnić treść rozmowy w sprawach spornych przed sądem (optymalny wariant zawiera termin rozmowy i czas jej trwania [1]. W przypadku bezpośredniej procedury przedoperacyjnej w klinice zaleca się ze względów jakościowych i prawnych (medycyna sądowa) standardy oparte o aktualną ewidencję. Można je na przykład przeprowadzić wykorzystując listy kontrolne. Wywiad, badanie ginekologiczne i ultrasonografia pochwy są standardowymi badaniami przed histerektomią. Decyzja czy i w jakim zakresie mają zostać przeprowadzone badania laboratoryjne zależy od stanu zdrowia pacjentki [1]. Dla uniknięcia miejscowych i ogólnych pooperacyjnych powikłań zakaźnych zaleca się podawanie antybiotyku okołooperacyjnie (cefalosporyn, a w przypadku alergii innych środków takich jak chinolony, metronidazol lub klindamycyna, dawka jednorazowa) [1, 47].

Nie zaleca się rutynowego stosowania cewników pęcherzowych, drenów i tamponad. Nie sprzyjają one mobilizacji pooperacyjnej, są potencjalnymi źródłami powikłań własnych i powinny, o ile już zostały zastosowane, zostać po wykorzystaniu natychmiast usunięte [1]. Pacjentki poddające się histerektomii są narażone – zależnie od predyspozycji – na średnie lub wysokie ryzyko niewydolności zakrzepowo-zatorowej. Oprócz podstawowych i fizykalnych środków należy zastosować farmakologiczną profilaktykę antyzakrzepową. Czas trwania wynosi przeciętnie od 5 do 7 dni i zależy od rodzaju zabiegu (laparoskopowy, pochwowy, otwarty) niezależnie od formy leczenia (ambulatoryjna/szpitalna). U pacjentek onkologicznych profilaktyka powinna trwać od czterech do pięciu tygodni [1, 48].

Odnośnie licznych działań pooperacyjnych ewidencja nie jest prowadzona lub prowadzona jest w nieznacznym stopniu. W zaleceniach pooperacyjnych należy uwzględnić oszczędzający tryb życia, przy czym ponowne podjęcie lekkich prac zaleca się po upływie czterech do sześciu tygodni. Współżycie płciowe można podjąć dopiero po zagojeniu się ran (najwcześniej po sześciu tygodniach) [1, 49, 50, 51].

Techniki operacyjne

Wykonywanych jest obecnie pięć rodzajów histerektomii. Histerektomia pochwowa stanowi złoty standard dla pacjentek, u których nie są spodziewane powikłania pozamaciczne, macica jest ruchoma i niezbyt duża, a stan pochwy pozwala na bezpieczne przeprowadzenie operacji. W przypadku macic o większych rozmiarach stosuje się całkowitą histerektomię laparoskopową (TLH) i wspomaganą laparoskopowo histerektomię pochwową (LAVH). W przypadku TLH wszystkie elementy operacji łącznie ze szwem zamykającym pochwę są wykonywane laparoskopowo, zaś podczas LAVH przed przecięciem tętnic macicznych operator zmienia dostęp i ostatnie czynności wykonuje przez pochwę [1, 52, 53]. Laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa (LASH) różni się od wymienionych wyżej technik tym, że pozostawia się szyjkę, a trzon macicy jest oddzielany od szyjki na wysokości cieśni szyjkowej. W tym przypadku odpreparowanie pęcherza, jeśli w ogóle jest potrzebne, wykonuje się tylko w niewielkim stopniu, a powikłania takie jak uszkodzenie moczowodu czy krwawienie wywołane przez preparację występują rzadziej. Zachowanie integralności przepony miednicy skłania wiele pacjentek do zdecydowania się na ten właśnie zabieg – przy czym badania nie uzasadniają jakiejkolwiek przewagi hysterektomii nadszyjkowej nad całkowitą – zarówno odnośnie profilaktyki wypadania narządów, jak i doznań seksualnych [1, 54, 55]. Przy patologiach szyjki macicy (np. CIN) zabieg ten jest przeciwwskazany. Z aktualnej dyskusji w sprawie rozdrabniania i potencjalnego zagrożenia mięsakami wynika, że należy poczekać na opinie, w jakim stopniu zmienią się w przyszłości wskazania dotyczące tego zabiegu, gdyż usunięcie trzonu macicy przy pomocy minilaparotomii w daleko idącym stopniu znosi zalety operacji laparoskopowej. Histerektomia brzuszna, nawet jeśli obecnie niestety praktykowana jest zbyt często, powinna zostać zarezerwowana tylko dla wskazań specjalnych (bardzo duża macica, wąska pochwa, podejrzenie choroby nowotworowej), jeżeli droga dostępu przez pochwę lub z zastosowaniem laparoskopu nie wchodzą w grę [1].

Przeprowadzony rutynowo zabieg obustronnego usunięcia przydatków jest przestarzały w świetle negatywnych krótkoterminowych i długoterminowych efektów hormonalnych u pacjentek przed menopauzą. Istnieją teoretyczne rozważania, że surowiczy rak jajnika powstaje ze śródnabłonkowego raka jajowodu (serous tubal intraepithelial carcinoma – STIC) i że tym samym dla tego rodzaju raka decydująca jest interakcja pomiędzy jajowodem a jajnikiem. Zatem obecnie zalecane jest profilaktyczne wycięcie jajowodu w ramach histerektomii celem zapobieżenia rakowi jajnika i możliwym chorobom jajowodu (zwłaszcza wodniakowi jajowodu), nawet jeśli brak danych ewidencyjnych w tym zakresie [56-60].

W literaturze wskaźniki powikłań podczas histerektomii zmieniają się zależnie od definicji i podejścia do powikłań (prospektywnie, retrospektywnie). W Niemczech niemożliwe jest zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi metodami ze względu na zbiorcze traktowanie wszystkich powikłań. W 2012 roku ogólnokrajowa ocena instytutu AQUA-Institut GmbH w odniesieniu do ok. 103.000 histerektomii wykazała ogólny wskaźnik powikłań na poziomie 5,4% (śródoperacyjnie: 1,4%, pooperacyjnie: 4,0%). Rzadko występują ciężkie powikłania takie jak zapalenie płuc (0,03%), powikłania sercowo-naczyniowe (0,02%), głębokie zakrzepy żylne w obrębie kończyn dolnych/miednicy (0,03%), zakażenie uogólnione (0,03%) lub krwawienia pooperacyjne (0,6%). W 2012 roku w Niemczech odnotowano 28 przypadków śmierci po zabiegu histerektomii [2].

Prawie wcale nie ma badań porównawczych dotyczących poszczególnych metod. Zaletami histerektomii pochwowej w porównaniu do histerektomii brzusznej są krótszy okres rekonwalescencji, mniej przypadków gorączki i nietypowych infekcji, jak również krótszy czas pobytu w szpitalu i niższe koszty. W porównaniu z histerektomią laparoskopową histerektomia pochwowa wykazuje krótszy czas trwania operacji, mniej poważnych krwawień i niższe koszty, wykazuje natomiast podobne wyniki w zakresie rekonwalescencji i jakości życia. W porównaniu z histerektomią brzuszną histerektomia laparoskopowa wykazała znaczące zalety w odniesieniu do jakości życia (już w pierwszym roku), utraty krwi, czasu pobytu w szpitalu, infekcji ran i gorączkowania. Po operacji laparoskopowej wcześniej może być podejmowany normalny tryb życia. Jedynie ryzyko uszkodzenia pęcherza i moczowodów było zwiększone przy zabiegu laparoskopowym [1, 61].

Podsumowując autorzy wskazówek – analogicznie do przeglądu Cochrane'a – zalecają, tam gdzie to możliwe, stosowanie histerektomii pochwowej zamiast histerektomii brzusznej. Jeżeli niemożliwe jest zastosowanie histerektomii pochwowej, wad histerektomii brzusznej można uniknąć przez stosowanie laparosokopii [1].

W odniesieniu do jakości życia prasa popularna opisuje ciągle istotne działania uboczne histerektomii. Jednak na ten temat istnieją obszerne badania zaprzeczające takim opiniom. Wręcz przeciwnie, niezależnie od zastosowanej metody kobiety po operacji odczuwają znaczną poprawę komfortu życia. W krótkim okresie obserwacji podnosi się tu zalety przemawiające na korzyść histerektomii pochwowej i laparoskopowej. Jednak po roku wykazanie tych zalet okazuje się niemożliwe. Obszernie badany był też wpływ histerektomii na popęd płciowy. Okazało się, że nastąpiła poprawa życia seksualnego w odniesieniu do odczuwania, częstotliwości współżycia oraz libido [1, 62-70].

Spis piśmiennictwa można zamówić u autorów lub wyszukać w internecie na stronie wydawcy www.bayerisches-aerzteblatt.de (aktualne wydanie).

Autorzy oświadczają, że nie są związani finansowo bądź osobiście z osobami trzecimi, których interesy mogłyby zostać naruszone pozytywnie lub negatywnie w związku z niniejszym artykułem.

Profesor Dr. Stefan P. Renner, MBA
Profesor Dr. Matthias W. Beckmann
Tutaj znajdziesz pełen zakres usług medycznych świadczonych
przez Centrum Zdrowia Kobiety GYNEKA w Krakowie.
projekt i wykonanie: DOMENA